CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI
PEMERINTAH
KABUPATEN KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
DESA
SARANG TIUNG
Alamat : Jalan
Berangas KM. 8.5 RT. 05 RW. 02 Desa Sarang Tiung Kode Pos. 72151
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
Nomor
: 474.1/068/ST-2017/2019
Yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Desa Sarang Tiung Kecamatan Pulau Laut Utara
Kabupaten Kotabaru menerangkan bahwa :
1.
Nama Lengkap : M.
IDRIS
2.
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung
Pelayar, 01-07-1976
3.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
4.
Agama : Islam
5.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
6.
Alamat : Jl. Berangas KM. 10 RT. 07 RW. 03 Desa
Sarang Tiung
Kematan
Pulau Laut Utara Kabupaten Kotabaru
7.
NIK : 6302060107760519
Menerangkan
bahwa Nama M. IDRIS yang alamat Sarang Tiung adalah orang yang sama dengan
alamat Jalan Berangas KM. 10 T. 07 RW. 03 .
Demikian
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan
di : Sarang
Tiung
Pada
Tanggal : 07 Februari 2019
An.
Kepala Desa Sarang Tiung
Kepala
Urusan Perencanaan
B A H T I A R
Comments
Post a Comment