CONTOH SURAT PERNYATAAN

 

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ketua RT. 3 Bapak  Desa Sarang Tiung Kecamatan Pulau Laut Utara Kabupaten Kotabaru, memberikan pernyataan atas warga saya :

a.    Nama                                           :     

b.    Nomor Induk Kependudukan  :     

c.    Nomor kartu keluarga               :     

d.    Tempat/tanggal lahir                 :     

e.    Alamat                                          :     Jl. Berangas  Ds.Sarang Tiung

 

Bahwa warga saya tersebut adalah benar-benar penduduk RT. 3 Desa Sarang Tiung Kecamatan Pulau Laut Utara yang benar-benar memiliki Pekerjaan sebagai Nelayan.

Bahwa surat pernyataan ini dibuat untuk memohon perbaikan nama pekerjaan yang tertera pada kartu keluarganya dengan nomor Kartu Keluarga ..........................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan berdasarkan keadaan sebenarnya, jika ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, maka saya selaku aparat yang memberikan pernyataan siap bertanggung jawab secara hokum dan bersedia dituntut berdasarkan aturan hokum yang berlaku.

 

                                                                                    Saya yang membuat pernyataan

                                                                                                  Ketua RT. 3

 

 

 

                                                                                                       SAID

 

 

           

          Mengetahui :

Kepala Desa Sarang Tiung

 

 

 

 

  Muhammad Yohanies

Comments

Popular posts from this blog

KUMPULAN CERITA RAKYAT DALAM BAHASA INGGRIS

soal sejarah kelas 11 semester 1

CONTOH DOKUMEN LITERAL DAN KORPORIL